ד"ר ליאת ששון, רופאה בכירה במכון לאנדוקרינולוגיה, בי"ח בילינסון.
מעודכן ל-2023.
מהי בלוטת
האדרנל/ יותרת הכליה?
בלוטות
האדרנל (בעברית: בלוטות יותרת הכליה) הינן שתי בלוטות קטנות הנמצאות בצמוד לכליות
ומהוות חלק מהמערכת האנדוקרינית, אשר מפרישה הורמונים. בלוטות האדרנל ממוקמות בחלק
האחורי של הבטן ובחלק העליון של כל כליה. כל בלוטה מחולקת לקורטקס (הקליפה של
הבלוטה) ולמדולה (ליבת הבלוטה).
מאמר זה
מתייחס לגידולים ממקור קורטקס האדרנל בלבד.
מהו סרטן
אדרנל?
גידולים
באדרנל הינם לרוב שפירים ועלולים להפריש הורמונים שונים.
הסרטן
העיקרי של בלוטת יותרת הכליה שמקורו בקליפת בלוטת הכליה (קורטקס) נקרא קרצינומה של
האדרנל (Adrenocortical
Carcinoma).
סרטן האדרנל
הינו גידול נדיר, לרוב אגרסיבי, המפריש הורמונים (ראה בהמשך פירוט) ועלול לגרום
לתסמונת קושינג או לווירליזציה ועוד, כתלות ההורמון המופרש על ידי הגידול, כמו גם
לתסמינים מקומיים עקב גודל הגידול.
הגידול
הוא לרוב ספורדי (אינו מועבר בצורה תורשתית) ובמקרים נדירים קשור לתסמונות גנטיות.
מהי האפדימיולוגיה
של סרטן אדרנל?
סרטן
אדרנל הינו גידול נדיר, עם שיעור היארעות של 1-2 מקרים למיליון בשנה.
סרטן
אדרנל יכול להתפתח בכל גיל, עם היארעות שיא בשתי קבוצות גיל – ילדים מתחת לגיל 5
ובעשורים הרביעי והחמישי לחיים. מידת האגרסיביות וקצב התקדמות הגידול לרוב חמורים
יותר במבוגרים לעומת בילדים.
סרטן
אדרנל נפוץ יותר בנשים לעומת גברים, ביחס של 2:1.
מהם
התסמינים של סרטן אדרנל?
מרבית
גידולי האדרנל הממאירים (כ-60%) מפרישים הורמונים אדרנליים וגורמים להופעת תסמונות
קליניות.
רוב המבוגרים
עם סרטן אדרנל יתייצגו עם תסמונת של עודף קורטיזול הנקראת קושינג (45%), או עם
תסמונת של הפרשה עודפת משולבת של קורטיזול והורמוני מין זכריים (25%).
מיעוט
המקרים יתייצגו עם עודף הורמוני מין זכריים בלבד, הפרשת הורמוני מין נשיים או הפרשה
עודפת של אלדוסטרון.
ההסתמנות
הקלינית הקשורה לעודף קורטיזול, כגון עודף משקל, חולשת שרירים, סוכרת ויל"ד, לרוב
מתפתחת באופן חד ומהיר (בתוך 3-6 חודשים).
מטופלים
עם גידולי אדרנל ממאירים שאינם מפרישים הורמונים יכולים לחוות תסמינים הקשורים לקיומו
של גוש באזור הגידול (כמו כאב בטן או מותן), ויכולים להתגלות באופן מקרי כגוש בטני במסגרת
ביצוע בדיקות הדמייה למחלות אחרות.
במצבים
אלו שכיחים גם תסמינים מערכתיים כמו ירידה במשקל ואנורקסיה.
מה כולל
הבירור בחשד לסרטן אדרנל?
1. הערכה
להפרשה הורמונלית
הערכה
להפרשה הורמונלית של סרטן אדרנל חיונית לשם הבנה של מקור הגידול ומתן טיפול תסמיני
הולם וכן משמשת כמדד למעקב אחר התקדמות הגידול ותגובה לטיפול ניתוחי/כימותרפי
בהמשך.
על פי
ההנחיות הקליניות האירופאיות, בכל מטופל עם גוש אדרנלי החשוד כממאיר יש להשלים
בדיקות מעבדה להערכת הפרשה הורמונלית עודפת של קורטיזול, הורמוני מין זכריים
ונשיים, קטכולאמינים ומטאנפרינים ורמות אלדוסטרון. בנוסף יש לבדוק רמות גלוקוז
ואלקטרוליטים בדם.
2. הערכה
הדמייתית
בדיקת CT
בטן היא בדיקת הבחירה לאפיון ממצאים באדרנל, ולרוב בדיקה זו יכולה להבחין בין
גידול שפיר של האדרנל (אדנומה) לסרטן אדרנל.
מאפייני
הדמיה שכיחים של סרטן אדרנל הם: גידולים גדולים (מעל 4 ס"מ), בעלי צפיפות
גבוהה, לא הומוגניים, בעלי גבולות לא חדים, ייתכנו אזורי נמק/הסתיידויות וחדירה
לרקמות סמוכות או הגדלה של בלוטות לימפה אזוריות.
בדיקת MRI של הבטן הינה בדיקה משלימה לבדיקת ה-CT לשם אפיון טוב יותר של הגוש, וכן לאפיון
חדירה לרקמות סמוכות ומעורבות של הוריד הנבוב התחתון (IVC). קליטה גבוהה של נגע אדרנלי בבדיקת FDG-PET משולב עם CT מחשידה לנגע ממאיר/סרטן
אדרנלי.
3. ביופסיה
של האדרנל
ביופסיה
של האדרנל אינה יכולה להבדיל בין גידול שפיר ממקור אדרנל (אדנומה אדרנלית)
לבין גידול ממאיר ממקור אדרנל (סרטן אדרנל). לכן אין צורך בביצוע רוטיני של
ביופסיה של אדרנל לשם אבחנה של סרטן אדרנל.
ביופסיה
כן יכולה להבדיל בין סרטן אדרנל לבין גרורה מגידול שאינו ממקור אדרנלי, ולכן בדיקה
זו שמורה למקרים אלו בלבד, כאשר ידועה ממאירות אחרת ברקע וישנו חשד לפיזור משני
לאדרנל.
מהן
הבדיקות הנדרשות להערכת היקף המחלה והתפשטותה?
לאחר
שאובחן סרטן בבלוטת האדרנל, מומלצות בדיקות נוספות על מנת להעריך את מידת התפשטות המחלה, תהליך זה
נקרא "קביעת שלב המחלה" (STAGING) והוא יסייע לרופא לתכנן את הטיפול המיטבי.
לשם הערכה
של פיזור משני של סרטן אדרנל וקיום גרורות, מומלץ לבצע בדיקת CT חזה/בטן/אגן, שכן האתרים השכיחים לפיזור
משני הינם הכבד, הריאות, בלוטות לימפה והעצמות. בנוסף, בדיקת ה- FDG-PET יכולה לסייע בהערכת פיזור משני של סרטן אדרנל וכן משמשת למעקב להישנות המחלה לאחר
טיפול.
לאחר
השלמת בדיקות ההדמיה הנ"ל, ניתן לקבוע את דירוג חומרת המחלה בעת האבחנה,
שמשפיע על אפשרויות הטיפול.
מהן אפשרויות
הטיפול בסרטן אדרנל?
הטיפול
בסרטן אדרנל כולל בראש ובראשונה ניתוח לכריתה מקסימלית של הגידול.
לעיתים
נדרש לאחר הניתוח טיפול תרופתי משלים כגון: מיטוטן או תרופות כימותרפיה סיסטמיות ו/או
טיפול מקומי כגון טיפול קרינתי, אותם ניתן לשלב בהתאם למצב החולה.
1. ניתוח
הסרה ניתוחית מלאה של הגידול הינה האפשרות
הטיפולית היחידה לסרטן אדרנל שיכולה להביא לריפוי. עבור מטופלים עם מחלה נתיחה,
בשלב מחלה מוקדם-בינוני, ההמלצה היא על כריתה מלאה של האדרנל בצד הגידול כטיפול
ראשוני.
במטופלים עם מחלה נתיחה עם פלישה של הגידול
לאיברים סמוכים, לעיתים יש צורך בניתוח נרחב יותר, עם כריתה במקביל של אזורים נגועים
באיברים כמו כליה, טחול, כבד, לבלב, קיבה
ומעי. לעיתים יש צורך בכריתה של בלוטות לימפה סמוכות שכן סרטן אדרנל מתפשט בדרכי
הלימפה.
גם במקרים בהם הגידול אינו נתיח במלואו
ובמקרים של מחלה מפושטת, לרוב הטיפול הראשוני יהיה ניתוח להפחתת עומס הגידול לפני
קבלת טיפולים תרופתיים ו/או קרינתיים.
לפני ביצוע ניתוח כריתת האדרנל, יש להשלים
הערכה מלאה של הפרשה הורמונלית של הגידול. הדבר חשוב במיוחד בגידולים המפרישים
קורטיזול, שכן במטופלים עם הפרשת קורטיזול עודפת ייתכן דיכוי של ציר
היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל ולכן יש לתת כיסוי הולם בסטרואידים לפני הניתוח למניעת
אי-ספיקה אדרנלית לאחר הניתוח.
הטכניקה הניתוחית המומלצת במקרי סרטן אדרנל
הינה גישה פתוחה במרבית המקרים, ללא קשר לגודל הגידול.
2. טיפול
תרופתי משלים – מיטוטן (MITOTANE)
הצורך
בטיפול משלים תרופתי תלוי בגורמים פרוגנוסטיים של המחלה, מתבססים בעיקר על שלב
המחלה (לפי דירוג ה-STAGING) ועל מאפיינים היסטולוגיים
של הגידול – לפי הממצאים הפתולוגיים של הגידול בניתוח הראשוני.
הטיפול
התרופתי המקובל למטופלים עם סרטן אדרנל הינו מיטוטן (טיפול של נטילת כדורים דרך
הפה).
הטיפול
מומלץ לכל המטופלים עם מחלה בסיכון בינוני-גבוה (מחלה עם פיזור מקומי/מרוחק) ויש
לשקול מתן הטיפול גם לחולים עם מחלה בסיכון נמוך (המוגבלת לבלוטת האדרנל), לאור
סיכויי הישנות (חזרת המחלה) גבוהים יחסית
של סרטן אדרנל.
הטיפול
במיטוטן מומלץ לתקופה של לפחות 2-3 שנים ועד 5 שנים. יש להתחיל את הטיפול במיטוטן
מוקדם ככל הניתן לאחר הניתוח. מינון המיטוטן ייקבע על ידי הצוות המטפל ויש לבצע
התאמת המינון לתפקוד כלייתי ולרמת התרופה בדם, תוך מעקב קליני ומעבדתי הדוק.
למיטוטן
תופעות לוואי במערכות שונות בגוף, כאשר התופעות השכיחות שלרוב מגבילות את מינון
הטיפול הן תופעות במערכת העיכול (בחילות, הקאות, שלשולים) ותופעות במערכת העצבים
המרכזית. בנוסף תיתכן פגיעה בספירת הדם, הפרעה באנזימי כבד, הפרעה בתפקוד כלייתי,
הפרעה בתפקוד הורמונלי כולל תפקודי תריס ורמת טסטוסטרון. בכל המטופלים הנוטלים
מיטוטן צפויה השפעה על משק הקורטיזול ואי ספיקת אדרנל משנית לטיפול ולכן יש להוסיף
טיפול בסטרואידים, לרוב במינון יחסית גבוה.
3. טיפולים
כימותרפיים ומקומיים
למטופלים
עם מחלה בדרגת סיכון גבוה מאוד (עם גרורות מרוחקות ומאפייני פתולוגיה אגרסיביים של
הגידול), מחלה מפושטת או לא נתיחה, יש להוסיף לטיפול במיטוטן טיפול במשלבים
כימותרפיים שונים, לרוב טיפולים מבוססי ציספלטין ואדריאמיצין.
בנוסף,
במקרים של מחלה מתקדמת מקומית יש להוסיף טיפולים כמו קרינה, טיפול בגלי
רדיו/קריואבלציה וכו. במידה והוחלט על צורך במתן קרינה מקומית, יש להתחילה בהקדם
האפשרי לאחר הניתוח.
במקרה של
הישנות או התקדמות של המחלה תחת הטיפולים המקובלים (משלב של מיטוטן וכימותרפיה),
ישנם מספר טיפולים מתקדמים ביולוגיים/אימונולוגיים הניתנים במסגרת מחקרית בלבד.
4. טיפולים
תרופתיים תומכים לעודף/חסר הפרשה הורמונלית
בנוסף
לטיפול במחלה הממאירה, לעיתים יש צורך לטפל בעודף ההורמונים המופרשים מהגידול.
לרוב ניתן טיפול לעודף הקורטיזול בתרופות בשימוש של מחלת קושינג כמו קטוקונזול ומטירפון,
או במקרים של הפרשת הורמוני מין זכריים בתרופות אנטי-אנדרוגניות כמו ספירונולקטון או פינסטרייד.
לעיתים עקב הטיפולים הניתנים מתפתחת חסר הפרשה הורמונלית מהאדרנל ויש לתת טיפול
חליפי בגלוקוקורטיקואידים ומינרלוקורטיקואידים.
מהו המעקב
הנדרש אחרי טיפול?
לאחר
הטיפול הראשוני לסרטן אדרנל (ניתוח עם או בלי טיפול משלים) יש להמשיך במעקב האונקולוג המטפל,
האנדוקרינולוג המטפל, ולרוב גם של המנתח. מטרת המעקב היא לוודא שהטיפול הראשוני
היה הולם, ולוודא שהמחלה אינה חוזרת.
המעקב
מתבסס בעיקר על הדמייה של החזה והבטן ע"י בדיקות CT חוזרות, לעיתים בשילוב בדיקות הדמיה נוספות
כמו MRI ובדיקת FDG-PET.
בנוסף, בגידולים שמפרישים הורמונים יש לעקוב אחר רמת ההורמונים המופרשים באופן
תכוף וכן נדרש מעקב אחר תופעות לוואי של הטיפול במיטוטן.